Recht / Finanzierung

Recht / Finanzierung

Recht_FinanzierungJeder hat ein Recht auf Gesundheit

Häusliche Intensivpflege ist eine Leistung der Krankenkassen. In vielen Fällen sind dennoch aufwendige Verhandlungen mit den Kostenträgern notwendig.
Wir beraten und betreuen Sie auch in Rechts- und Finanzierungsfragen zu Ihrer persönlichen Behandlung.

Sie haben einen gesetzlichen Anspruch auf häusliche Intensivpflege. Da die Heimbeatmung jedoch für die Krankenkassen äußerst kostenintensiv ist, müssen Sie den Ihnen zustehenden Anspruch oft mit Nachdruck verfolgen. Aufgrund der komplexen rechtlichen Situation versuchen die Vertreter der Krankenkassen häufig, dies zu Lasten ihrer Versicherten zu nutzen. In der Regel erzielt EN24 jedoch schnell eine einvernehmliche Lösung.

 

Finanzierung der Intensivpflege

Sie haben einen Rechtsanspruch aus § 2 SGB V gegenüber Ihrer Krankenkasse auf Übernahme der entstehenden Kosten für die ambulante Intensiv- und Beatmungspflege. Voraussetzung hierfür ist, dass Sie sich einen ambulanten Pflegedienst suchen, der mit den gesetzlichen Krankenkassen einen sog. Versorgungsvertrag nach §§ 132, 132a SGB V geschlossen hat.

In der Wahl Ihres Pflegedienstes sind Sie als gesetzlich Versicherter frei. Es gelten die Grundsätze der sog. freien Arztwahl gem. § 76 SGB V entsprechend. Dem werden jedoch von den Krankenkassen oft die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit gem. § 70 SGB V entgegengesetzt. § 70 SGB V umfasst allerdings auch den Aspekt der Qualität und Humanität der Versorgung, auf den Sie sich berufen können.

 

§ 37 SGB V Häusliche Krankenpflege

Ihr Anspruch gegenüber Ihrer Krankenkasse auf häusliche Krankenpflege – aber auch auf häusliche Intensivpflege – ist in § 37 SGB V gesetzlich verankert. Demzufolge haben Sie einen gesetzlichen Anspruch auf vollumfängliche Leistungen der Behandlungspflege durch Ihre gesetzliche Krankenkasse.

Der Gesetzgeber hat die Leistung der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen der Behandlungspflege demzufolge – wie eine Vollkasko mit einer minimalen Selbstbeteiligung – konzipiert. Damit sind Sie – abgesehen von der gesetzlichen Zuzahlung – gegen alle Kosten Ihrer Erkrankung über die Krankenversicherung versichert.

 

Die Fallstricke der sog. „doppelrelevanten“ Pflege

Die Leistung der gesetzlichen Pflegeversicherung nach SGB XI hängt davon ab, ob Sie oder Ihr Angehöriger die Bewilligung eines Pflegegrades haben.

 


Leistungen ab 01.01.2017

 

Pflegesachleistungen (Pflegedienst)

 

Pflegegrad               1                        2                       3                       4                          5

Sachleistung           0,00 €           689,00 €         1298,00 €         1612,00 €           1995,00 €

 

Entlastungsbetrag (zweckgebunden), jeweils 125 € in jedem Pflegegrad

 

 


Pflegegeld

Pflegegrad          1                           2                       3                       4                          5

Pflegegeld           0,00 €              316,00 €            545,00 €           728,00 €             901,00 €

 

Entlastungsbetrag (zweckgebunden), jeweils 125 € in jedem Pflegegrad

Im Pflegegrad 1 stellt die Pflegeversicherung Leistungen nach §28a, SGB XI zur Verfügung.

 

Das Problem für Patienten der häuslichen Intensivpflege:
Im Bereich der häuslichen Intensivpflege ist das für Sie insoweit relevant, als dass viele Krankenkassen versuchen, den Umfang Ihrer gesetzlichen Leistungsverpflichung nach§ 37 SGB V im Wege der Bewilligung einer Pflegestufe nach § 15 Abs. 2 SGB XI für den Leistungsempfänger zeitlich zu kürzen.

Daher hier unsere Empfehlung: Nehmen Sie mit uns vor Beantragung einer Pflegestufe Kontakt auf!

So könnte eine Krankenkasse einen Anspruch auf täglich 24 stündige Behandlungspflege nach § 37 SGB V – d.h. keine Zuzahlung – durch die Bewilligung eines Pflegegrades – d.h. mindestens 4 Stunden Grundpflege pro Tag – auf 20 Stunden pro Tag kürzen. Die auf Sie zukommenden Kosten wären enorm.

Aus unserer Sicht ist das ein klarer Verstoss gegen Art. 3 Abs. 3 Satz 2 Grundgesetz. Dort heißt es: „Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.“

Dies sieht zwischenzeitlich auch das Bundessozialgericht so und hat sich mit dem Berufungsurteil – B 3 KR7/09 – vom 17.06.2010 von dem „Drachenflieger-Urteil“ aus dem Jahr 1999 mit der Begründung gelöst, dass das Gericht seinerzeit nicht erwartet habe, dass die Kranken- und Pflegekassen Leistungsverschiebungen zu Lasten ihrer Versicherten vornehmen würden. Das Verhalten der Krankenkassen sei so nicht zu erwarten gewesen, weshalb der Senat von der bisherigen Rechtsprechung des BSG nun abrücke.

In Zukunft seien von den Pflegekassen der Zeitrahmen der Grundpflege zu erfassen. Der so ermittelte Zeitwert sei nicht vollständig, sondern nur zur Hälfte vom Anspruch auf die ärztlich verordnete 24- stündige Behandlungspflege einschließlich der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen abzuziehen, weil während der Durchführung der Grundpflege weiterhin Behandlungspflege – auch als Krankenbeobachtung – stattfände und beide Leistungsbereiche gleichrangig nebeneinander stünden.

Offenkundig hat das BSG versucht mit diesem Urteil die dramatischen wirtschaftlichen Folgen des „Drachenflieger-Urteil“ für die Betroffenen abzumildern. Mit der „Hälftelung“ der Kosten der Pflegezeiten zwischen Kranken- und Pflegekassen hat das Bundessozialgericht versucht, eine Lösung für die Betroffenen zu finden, ohne jedoch deren systematischen und praktischen Konsequenzen für das System der gesetzlichen Krankenversicherung zu berücksichtigen.
Durch die Teilung der Kosten zwischen den Kostenträgern versuchen mittlerweile einige Krankenkassen, den Abzug der Pflegezeiten der Grundpflege zu Lasten der Versicherten massiv in die Höhe zu treiben, um ihr Ziel von Einsparungen zu realisieren.

Es ist wichtig, dass Sie genau darüber nachdenken, ob Sie die „Wohltaten“ der sozialen Pflegeversicherungen annehmen wollen oder nicht. Bedenken Sie, dass es Ihre alleinige Entscheidung ist, ob Sie einen Antrag auf Bewilligung eines Pflegegrades stellen, oder nicht. Leistungen der sozialen Pflegekassen nach SGB XI können nur und ausschließlich auf Antrag des Pflegebedürftigen – d.h. niemals gegen Ihren Willen – bewilligt werden.

Letzter Ausweg Sozialhilfe

Patienten und Angehörige, die eine Auseinandersetzung mit ihrer Krankenkasse vermeiden möchten und deren Einkünfte und Vermögen ohnehin am Existenzminimum liegen, können darüber nachdenken, ob Sie Sozialhilfe im Rahmen der sog. „Hilfe zur Pflege“ nach dem siebten Kapitel des SGB XII – §§ 61 – 66 SGB XII – in Anspruch nehmen möchten.
Dabei ist stets zu berücksichtigen, dass Sozialhilfe gemäß § 2 SGB XII immer nur nachrangig gewährt wird. Dass heißt, dass Sie zunächst Ihr erzielbares Einkommen und Vermögen – aber auch das von Angehörigen oder von Trägern anderer Sozialleistungen – verbrauchen müssen, bevor Sie einen Anspruch auf Sozialhilfe nach SGB XII haben. Die Zuständigkeit für die Gewährung der Sozialhilfe ist in § 3 SGB XII geregelt.

 

Zusatzinformation für unsere Kunden:

 

Nach dem Verbraucherstreitbeilegungsgesetz (VSBG) müssen Unternehmen seit Februar 2017 auf ihrer Internetseite darüber informieren, ob sie grundsätzlich an einem Schlichtungsverfahren nach dem VSBG teilnehmen (1) oder nicht (2).

 

1) Information nach § 36 Verbraucherstreitbeilegungsgesetz (VSBG)

„Der Pflegedienst  ist zur Durchführung eines Streitbeilegungsverfahrens vor einer Verbraucherschlichtungsstelle nach dem Verbraucherstreitbeilegungsgesetz (VSBG) bereit, soweit der Verbraucher den streitigen Anspruch zunächst gegenüber unserem Pflegedienst geltend macht. Zuständig für die Durchführung der außergerichtlichen Streitbeilegung ist das Zentrum für Schlichtung e. V., Straßburger Straße 8, 77694 Kehl (www.verbraucher-schlichter.de). Der Rechtsweg steht auch weiterhin offen.“  

 

2) Information nach § 36 Verbraucherstreitbeilegungsgesetz (VSBG)

„Der Pflegedienst nimmt nicht an einem Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle nach dem Verbraucherstreitbeilegungsgesetz (VSBG) teil und ist dazu auch nicht verpflichtet.“